2023年4月6日，世界首例经皮肝静脉穿刺布加综合征合并卵圆孔未闭封堵术在我院顺利完成！经权威查新机构检索，该病例手术处理方案在国内外未见相关报道。

该病例术式与难度非同一般，极具创新与挑战性，在手术室外焦急等待的家属在听到“手术成功”的答复后，情难自抑、喜极而泣。

就在两周前，我院结构性心脏病科紧急接收了来自宁夏回族自治区固原市的患者杨先生，据患者家属描述，患者几天前突发心前区疼痛，于当地医院诊断为“急性ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁）”，急诊行冠脉造影见：左前降支近段完全闭塞，立即给予冠脉内溶栓及血栓抽吸等治疗后，管腔仍存有部分血栓，但血流恢复，症状较前改善。因为杨先生既往合并“布加综合征、下腔静脉血栓、左髂静脉血栓、肺栓塞”病史，病情复杂且危急，当地建议转上级医院进一步诊治，于是杨先生和家属慕名来到西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科求诊。

接诊的魏峰副主任医师详细询问患者病情后，考虑患者并非单纯的传统意义上的心肌梗死，由静脉血栓反常栓塞至冠脉导致急性心肌梗死可能性大。遂即为杨先生完善了冠脉造影、心动超声、右心声学造影检查。

冠脉造影显示左右冠脉完全正常，左前降支管壁光滑，无狭窄、夹层及血栓影；心动超声显示：前间隔、左室前壁搏幅减低，卵圆孔未闭；右心声学造影显示：Valsalva动作后即刻左心可探及大量微气泡；动态心电图未监测到房颤等心律失常。魏峰副主任医师介绍：“反常栓塞RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）评分7分，以上高度提示反常栓塞。”

胡志副教授看过病人后考虑此病例罕见，静脉血栓经开放的卵圆孔栓塞于冠状动脉引起心肌梗死的可能性大，封堵卵圆孔可预防再次出现心、脑等重要脏器致命性栓塞，但由于患者既往存在下腔静脉狭窄伴血栓形成，需评估下腔静脉手术入路；同步下腔静脉造影显示左髂静脉及下腔静脉肝下段血栓形成，管腔狭窄、闭塞，奇静脉开放伴大量侧枝静脉回流建立（图1）。

图1 下腔静脉阻塞

由此可见，从常规股静脉入路封堵卵圆孔已无可能，于是医生向杨先生及家属说明情况，患者及父母满怀希望的眼神突然变得黯然失色，带着失望无助的表情沉默了许久，患者父母最后用颤抖的声音说到：“请您们再想想办法，如果有一线希望，我们也不放弃---”。

面对患者及家属的殷切期望，科室主任王海燕教授立即决定成立此病例专治小组，调动科室及医院一切力量，全力救治此患者。科室马上成立了以张玉顺教授为首席专家，包括胡志副教授、魏峰副主任医师、何璐主治医师、王星烨主治医师、杜亚娟主治医师、谢学刚主治医师在内的专业诊治团队。

张玉顺教授分析认为：此病例十分罕见，反常栓塞病例中的静脉血栓在右心压力升高时，可通过开放的卵圆孔（PFO）进入动脉系统，而引起心、脑、肾、肠、肢体等栓塞，导致患者致死或致残。封堵PFO对此患者后期获益巨大，此病例不能通过常规股静脉入路行PFO封堵，但可尝试经颈静脉反向封堵或者经肝静脉正向封堵。前期我科已完成全球首例经颈静脉穿刺反向经导管卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤封堵术。但此术式因方向反向，操作难度极大；经肝静脉途径虽有一定角度但方向顺向，理论上操作难度相对降低，封堵成功率较高，但经皮肝静脉穿刺风险高，术后伤口处理相对复杂；此病例下腔静脉肝上段虽有显著狭窄，但肝静脉入下腔静脉血流通畅，且狭窄程度可允许封堵器输送鞘管通过而完成PFO封堵。最终诊疗团队通过深入讨论后，经科室主任同意，充分发挥交大一附院多学科诊疗（MDT）的优势，攻坚克难，联合超声医学科、消化内科、血管外科多学科协作，采用经皮肝静脉穿刺经导管正向封堵PFO。经过消化内科薛挥教授、超声医学科魏炜教授、血管外科杨林教授与结构性心脏病科诊疗团队的共同深入讨论，一致认为经皮肝静脉穿刺正向封堵PFO安全、可行。

2023年4月6日下午17:30分，超声医学科魏炜教授凭借高超的技术与丰富的穿刺经验，在超声引导下对患者实施了精准肝静脉穿刺（图2），整个穿刺过程快速、顺利、安全。

图2 超声引导下肝静脉穿刺

随后，魏峰副主任医师保留穿刺导丝后，护送患者到达介入手术室，在王海燕主任与肖娟护士长的统一协调下，介入手术室早已做好了准备，18:20分手术正式开始，在王海燕主任与张玉顺教授的指导下，何璐主治医师、王星烨主治医师、魏峰副主任医师密切协作，精准操作，李声波等介入护理团队紧密配合，一起顺利完成了经肝静脉PFO封堵术（图3），随后消化内科马福权主治医师与魏峰副主任医师密切合作，顺利完成了经颈静脉穿刺路径对经皮肝静脉穿刺伤口的栓塞与封堵处理。整个手术过程历时两个半小时，手术安全、顺利。

图3 经肝静脉成功封堵PFO

手术顺利结束

术后患者恢复良好，术后第1天患者即下床活动，术后复查心脏超声提示：封堵器形态、位置良好，房水平未见分流；复查肝脏超声提示：肝静脉血流通畅，肝脏穿刺口处理良好，未见出血。术后观察3天，患者活动后无任何不适，于4月10日出院。患者及家属对整个诊疗团队万般感激，不停地竖起大拇指说道：“感谢诊疗团队精湛的医术与高尚的医德，交大一附院真棒！”。

患者出院

此病例在国际上十分罕见，此次手术在手术方式上突破创新，克服了原下腔静脉入路受阻，经颈静脉反向操作难度大的问题，简化了手术术程，缩短了手术时间，使患者手术风险降低，并得到了最大获益。特别是经多学科密切合作，将“不可能”变为“可能”；让我们看到了作为国家医学中心，交大一附院人不畏艰险，攻坚克难，精医、卓越的高贵品质与精神追求。

据了解，这是我院结构性心脏病科继完成世界首例「颈静脉穿刺反向经导管卵圆孔未闭合并房间隔膨出瘤封堵术」后，又一次大胆而成功地创新，此次完成了经皮肝静脉穿刺卵圆孔未闭正向封堵术，标志着西安交大一附院在国际心脏病介入封堵术式上完成了“经股静脉、颈静脉、肝静脉”三位一体的手术术式全覆盖。