法布雷病(Fabry disease)是因位于Xq22的GLA基因发生突变，其编码的a-半乳糖苷酶A出现活性缺乏，无法代谢清除三己糖酰基鞘脂醇和球形三脂酰基鞘鞍醇为主的鞘糖脂，导致这些底物在人体各器官、组织等处大量贮积，最终引发包括心脏，肾脏，神经，皮肤，关节等多脏器病变和临床症状。法布雷病作为一种罕见的X连锁遗传的溶酶体贮积病，国外报道人群发病率为1/476000—1/117000，在成人中存在一定的低估率。男性发病率高于女性，且酶活性降低更加明显，男半合子性平均生存期较对照人群短20年，女性杂合子平均生存期则缩短约10年。

我院肾脏内科发现了一个罕见病法布雷病家系，并在3月17日上午组织了多学科讨论，包括皮肤科、心内科、儿科、超声科、影像科、检验科、神经内科等科室的派出资深专家，积极参与讨论。在会议中，专家们对该病的临床表现、病例的家族史、治疗方案等方面进行了深入的分析和讨论。

主管此患者的李燕医生汇报了诊断此家系的过程。首诊患者为女性，43岁，既往9年前出现蛋白尿，高血压，行肾活检病理示：局灶节段硬化性肾炎，给予他克莫司及强的松治疗，效果不佳，此后肾功进行性恶化，3月前开始出现双侧膝关节疼痛不适，轻度贫血，复查肌酐上升至61lumol/L, 尿蛋白定量波动在0.8-1.35g/d。应患者有明确家族史，父亲及奶奶均为尿毒症患者，建议患者在我院行全外显子基因检测，结果显示为法布雷病心脏变异型杂合子，a-半乳糖苷酶活性检测为6.61nmol/lh/mg，明显降低。患者年仅11岁的儿子进行基因验证后，基因确诊为半合子法布雷病，α-半乳糖苷酶A活性<1.0nmol/lh/mg。追问其病史已出现轻度膝关节，及颈背部皮肤可见凸起小红点，家人并未引起重视。结合病史及基因检测，此家系为祖孙4代均患病（祖母、父亲、患者以及儿子），患者为杂合，父亲及儿子为半合子。

肾内科吕晶教授主持讨论，患者有明确遗传病家族史，结合临床表现，实验室检查，基因诊断结果，及酶活性监测，法布雷病诊断明确。此次多学科讨论目的是法布雷病为罕见病，尤其在终末期肾病的患者中患病率为0.12%，由于早期肾脏表现不特异，可出现蛋白尿，血尿，高血压，伴或不伴肾功不全，肾脏病理光镜下可见肾小球足细胞呈弥漫性肿胀、空泡变性和泡沫样改变，表现为肾小球节段性硬化，电镜下足细胞内可见髓样小体（斑马小体）为特异性表现。此患者只提供了光镜结果，并经过了免疫抑制治疗。结合患者关节，皮肤，心脏等多系统表现，通过基因检测及酶活性测定确诊此病。目前患者肾功已进入慢性肾脏病5期，讨论目的是1.酶替代治疗对脏器功能恢复的作用2.基于药代动力学结合肾小球滤过率药物剂量的调整3.多学科联合寻找其他诊断此病的线索。4.患者儿子的治疗方案及预后。

专家们基于专科方向补充了提出专科发现及治疗建议。影像科强永乾教授心脏磁共振对于诊断法布雷病的心肌损害具有较大价值。在平扫的同时加上Tlmapping及 T2mapping 扫描。法布雷病对心肌的损害：早期体现在鞘糖酯的沉积，Tlmapping 值减低，中期体现在心肌纤维化的改变，Tlmapping 值与T2mapping 均衡。终末期患者一般表现为心肌纤维化加重的表现，Tlmapping 值升高，可鉴别两者。法布雷的溶酶体沉积在左心室下后壁最常见，在左心室基底段及中段下壁、下侧壁最明显。此患者MIR表现沉积最厚处位于10、11段，11段Tlmapping 值减低，符合法布里病早期心肌改变。其中T1mapping 值与T2mapping值变化具有确诊的特异性。这项心脏核磁检查还可用于患者在采用阿加糖酶α替代治疗后，明确心脏损害治疗效果。建议完善头颅MRI平扫+DWI+MRA进一步评估评估中枢神经系统损伤程度。心内科卢群指出此患者为迟发型，由于底物在心脏系统沉积，并影响房室传导，表现为PR间期缩短，左心室肥厚。法布雷病较常累及心脏，症状不特异。心脏方面主要给予RAAS阻断剂及营养心肌治疗。积极控制血压，但要避免使用β受体阻断剂，地高辛，胺碘酮等药物。患者儿子症状较轻，但心电图已经出现PR间期缩短，说明心脏已有受累。神经内科邓美英教授分析患者关节疼痛为法布雷病神经系统表现，周围神经受损症状出现比较早，其特征为下肢为主、肌肉痛、夜间发作，热敷能缓解，严重会出现全身或关节炎症，并伴关节畸形。颅神经损伤表现为听力下降，平衡障碍，中枢神经受损可出现脑缺血表现，及焦虑抑郁等高级中枢神经系统受损症状。建议完善肌电图，诱发电位及头颅血管检查，评估疼痛评分，认知功能，焦虑抑郁问卷调查。尤其是在酶替代治疗的过程中，应动态监测这些指标，又有利于评估临床疗效。同时建议患者与儿子同时进行治疗；营养神经治疗对神经痛无效，可给予普瑞巴林治疗，儿子肾功正常可联合非甾体类药物止疼，患者肾功异常，如效果不佳可选用加巴喷丁止疼对症治疗。皮肤科赵恩斌教授经过细致查体发现患者有全身皮肤干燥，肩颈部可见小而凸起的紫红色斑点，考虑为皮肤血管角质瘤，呈渐进性加重。皮肤改变患者较期儿子明显，如无外观需求，无需特殊处理，只需要定期复查；

儿科谭路教授认为该患儿需要尽快给予酶替代治疗，由于超重，所以用药需要根据标准体重计算，追问病史，此患儿为过敏体质，既往多次用药后出现荨麻疹的病史，需要告知用药风险，治疗过程中密切观察药物不良反应。

肾脏内科路万虹教授还就该病的临床表现和发病机制，以及该病的治疗方法给予了建议。她指出，法布雷病是一种罕见的X连锁遗传病，男性表现严重，女性表现较轻。该病的发病率非常低，但患者往往需要长期治疗和监护，且治疗难度较大。本例患者以女性发病尤为突出，需进一步探索Fabry病以外的可能因素，是否与乙肝30年有关；建议回顾既往外院病理结果。基于本病为X连锁隐性遗传疾病，如果患者儿子长大后，如果下一代为女性发表几率为50%，如为男性则不发病，因此，可给予产前分子遗传学检查，可阻断遗传途径。

经过1个多小时激烈讨论，最后，专家们对患者和其儿子的诊治达成了共识，给予特异性酶替代治疗。越早替代，脏器损伤越小，并发症越少。心脏磁共振有特异性表现，诊断价值大。结合医保政策，商业保险及国家罕见病报销政策，推荐阿加糖酶α替代治疗。同时为患者及其儿子提供了最大报销途径及信息，保证了下一步两位患者成功治疗的可能性。尤其是提出阻断下一代遗传的方法，为整个家族“点燃了希望”。

通过多学科讨论，不仅让我们对法布雷病各系统表现有了进一步的认识，补充了此病例中一些遗漏的查体及病史细节，在大量“不特异”的症状及实验室检查结果中找出了诊断该病的线索，进一步捋清了思路，提高了对此疾病的认识。此次对罕见病多学科讨论，体现了我院在罕见病多学科合作诊治的综合实力，也映射一附院医者仁心仁德，全心全意为患者服务高尚品质。我们也希望社会各界能够更加关注和支持罕见病的治疗和研究，共同为保障人民健康作出更大的贡献。