日前，在我院派驻青海心内科雷新军教授和青海省人民医院心内科陈秀英主任共同指导下，青海省人民医院介入团队成功采用冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）联合冲击波球囊血管内碎石术（Shockwave intravascular lithotripsy，Shockwave IVL）（图1）治疗了一例复杂重度冠脉钙化病变患者。冠脉内斑块旋磨术联合冲击波球囊血管内碎石术治疗复杂重度冠脉钙化病变在青海省尚属首次开展，在国内也非常少见，该技术的应用使青海省人民医院成为全国率先开展该技术的医院之一，也标志着青海省人民医院心内科冠脉介入诊疗水平再上新台阶。

图1 冠脉内斑块旋磨和冲击波球囊设备a.主机；b.旋磨推进器；c和d.冲击波球囊导管

冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40~49岁人群中的发生率约为50%，在60~69岁人群中的发生率约为80%。重度冠脉钙化病变介入治疗十分棘手：术前增加冠脉造影评估难度，影响手术策略的制定；术中器械输送困难，发生血管夹层、冠脉穿孔和支架脱载的风险极高；术后支架内各期血栓形成和支架内再狭窄等并发症的发生率均明显升高，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一。正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者预后都非常重要。

患者马XX，男性，49岁，在格尔木市人民医院常规体检时行冠脉CTA检查发现：冠装动脉呈右优势型；右冠状动脉（RCA）近、中及远段管壁钙化斑块，管腔重度狭窄；左主干管壁钙化斑块，管腔重度狭窄；左前降支管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；左回旋支管壁硬化斑块，管腔轻度狭窄（图2）。因当地医疗条件有限，慕名前来青海省人民医院心内科进一步诊治。

图2 冠脉CTA检查结果：a.右冠；b.前降支

3月8日经过充分的术前准备，雷新军教授带领景林德博士和蔡安琪医生按照预定方案为患者实施了手术。冠脉造影示：RCA 2段慢性闭塞合并重度钙化，闭塞段长约30 mm，同向桥侧支供血使其远段显影（图3a）；前降支散在斑块伴钙化，狭窄约25%-50%，并通过间隔支侧支循环向右冠逆向供血（图3b）；回旋支11段狭窄约75%（图3c）。决定干预右冠：指引导管到位后在Guidezilla的支撑下，经Corsair微导管仔细操控GAIA 3^rd穿过闭塞段进入远端血管真腔（图3d，e）；然后通过微导管交换成旋磨导丝，使用1.5 mm Burr进行冠脉内斑块旋磨并抛光（图3f），造影见右冠恢复TIMI 3级前向血流，但2段残余狭窄最重处仍达90%（图3g）；遂经导丝送入3.0*12 mm“Shockwave”冲击波球囊分段进行血管内碎石术：首先将压力充盈至4 atm后开始释放脉冲，松解钙化斑块，然后再将充盈压升至6 atm维持10秒，对靶病变进行低压球囊扩张成形（图3h）；再次造影见右冠2段局限性夹层，闭塞段残余狭窄<10%（图3i），效果非常满意，遂由远及近衔接植入BioFreedom支架（图3j），历时约1小时手术成功，病人安返病房。

图3 经皮冠脉介入治疗

冠状动脉斑块旋磨术是采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异切割”的理论选择性地祛除钙化或纤维化的动脉粥样硬化斑块，为后续介入操作打开一条“通道”，已在临床开展近30年，是治疗重度冠脉钙化病变的一种利器。但是，冠状动脉斑块旋磨术有其局限性，对于极度迂曲、成角的钙化病变发生旋磨头嵌顿和冠脉穿孔的风险较高，而对“紧箍咒”似的钙化环依然无能为力，并且单纯旋磨后获得血管腔面积有限。

“Shockwave”冲击波球囊则是将钙化断裂术+低压力血管成形术整合在同一带有脉冲电极的球囊导管内，在球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能以高效和安全地破坏浅表与深层钙化，也是目前唯一对深层钙化有治疗作用的技术。冲击波球囊血管内碎石术是冠状动脉斑块旋磨术的重要补充，而且也为旋磨不成功的病变提供了新的选择。临床研究表明，冲击波球囊治疗重度冠脉钙化病变手术成功率高、主要不良心血管事件发生率低、严重血管并发症极少、管腔残留狭窄率低、支架扩张良好。

冠脉斑块旋磨术联合冲击波球囊治疗是目前临床实践中征服重度冠脉钙化病变的优化组合技术，不仅可以提高手术成功率，减少围手术期并发症，而且还极有可能改善患者远期获益，值得在临床上推广应用。该技术的应用使得青海省人民医院成为全国率先开展该技术的医院之一，也标志着青海省人民医院心内科冠脉介入诊疗水平再上新台阶（图4）。

图4 手术剪映